Das gestellte Thema "Beinvenenerkrankungen unter besonderer Berücksichtigung der primären Venenstauung und ihrer orthopädischen Gesichtspunkte" ist umfangreich und ich kann es heute Abend nicht vollständig abhandeln, sondern will mich vielmehr in begrenzter Zeit auf einen Überblick beschränken, um das Zusammenwirken von Phlebologie und Orthopädie aufzuzeigen.
Zur komplexen Darstellung des Themas ist es erforderlich, bei den Grundlagen des Gesamtgeschehens zu beginnen. Ich bitte Sie deshalb um Nachsicht für die Erwähnung auch bereits bekannter Tatsachen.
Ein Rücktransport des Beinvenenblutes gegen die Schwerkraft nach oben zurück zum Herzen gelingt nur bei ausreichendem Einsatz der venösen Pumpmechnismen, angefangen bei den Zehenpumpen, über die Fußsohlenpumpe, Sprunggelenkspumpe, Wadenmuskelpumpe, Kniegelenkspumpe ( Knauer«sches Saugherz der Kniekehle ), Oberschenkelmuskelpumpe, Saugpumpe unter dem Leistenband , bis hin zur Pumpleistung durch ausreichende Zwerchfellbewegung.
Die Hauptmuskelpumpe, die Wadenmuskulatur arbeitet beim Gehen, durch einen regelrechten Abrollvorgang des Fußes. Dabei entwickelt sie Druckwerte, die denen des Herzens in Ruhe entsprechen:
| Wadenmuskelpumpe in Aktion: | 6 - 9·108 erg / Min. |
| Herz in Ruhe: | 7·108 erg / Min. |
Und damit bin ich bereits bei den orthopädischen Aspekten des
phlebologischen Geschehens:
Ohne eine physiologische Bewegungsmöglichkeit im Sprunggelenk ist kein
ausreichender Pumpeffekt der Wadenmuskulatur möglich. Ist diese
Pumpfunktion eingeschränkt, ist der Rücktransport des Beinvenenblutes
unzureichend.
Dies wird sehr ansschaulich in einer neuen Arbeit von Kügler und Rudofsky
(Ch. Kügler, M. Strunk, G. Rudofsky, Bedeutung einer eingeschränkten
Gelenkbeweglichkeit für den Blutabstrom aus gesunden Beinvenen, Phlebologie
1999;28:16-22) gezeigt. Dort werden bei venengesunden Probanden durch
künstliche Aufhebung der Sprunggelenksbeweglichkeit eine Reduktion der
Pumpleistung von über 20% bewirkt, bei Aufhebung der
Kniegelenksbeweglichkeit immerhin um 12% (s.a. Schmeller).
Die Beachtung der Gelenkphysiologie, also orthopädischer Gesichtspunkte ist
für einen gesunden Beinvenenkreislauf unumgänglich.
Diesen Punkt betone ich deshalb, weil eine harmonische Abrollbewegung des
Fußes - und nur sie entspricht der Aktivierung der Wadenmuskelpumpe -
Voraussetzung für die regelrechte Funktion des Beinvenenkreislaufes ist.
Bei einer angeborenen Venenwandschwäche kann es, meist im Zusammenhang mit zusätzlichen äußeren Faktoren (siehe "B. Zusätzliche Faktoren") zu einer Erweiterung der Venen kommen. Folge ist
eine Insuffizienz der Venenklappen. Ein vollständiger Rücktransport des Beinvenenblutes zum Herzen ist dadurch nicht mehr gegeben. Es verläßt nicht mehr alles, über den arteriellen Schenkel eingeströmte Blut das Bein. Das bedeutet Reflux mit konsekutiver Volumen- und Drucküberlastung im Venesystem. Ein "Stau im Bereich der tiefen Venen" ist die Folge.
Es kommt infolgedessen zu einer Erweiterung und Deformierung von Kapillaren und einer Vergrößerung der filtrierenden Kapillaroberfläche. Das Gleichgewicht zwischen Filtration und Rückresorption ist gestört. Es entsteht eine pathologisch vermehrte Flüssigkeitsansammlung im Interstitium, eine "Versumpfung" des Gewebes.
Liegt der Schwerpunkt dieses Geschehens perivasal um die tiefen
Leitgefäße, ist das Resultat das endofasziale Ödem.
Dieser Zustand ist dann Ursache für typische Beschwerden, wie
Schweregefühl oder Spannungsgefühl der Beine, Unruhegefühl in den
Beinen, welches bei Wärme und gegen Abend zunimmt, nächtliche
Wadenkrämfpen etc. und dieser Zustand ist Ausgangspunkt weiterer
komplizierender Venenerkrankungen.
Liegt der Schwerpunkt dieses Geschehens dagegen in der Haut, sind Nutritionsstörungen wie Stauungsdermatosen, Stauungsekzem bis hin zur Ulcusbildung die Folge. Denn:
Schreitet der gerade aufgezeigte pathophysiologische Prozeß fort, nimmt
die transendotheliale Passage großmolekularer lymphpflichtiger Substanzen
zu. Durch gestörte Fibrinolyseprozesse und lokale
Lymphdrainagestörungen kommt es zu Ablagerungen im Gewebe mit Sklerose und
Fibrose.
Über (unlösliche) perikapilläre Fibrinmanschettenbildung besteht
eine Diffusionsstörung von Sauerstoff mit der Folge lokaler Hypoxie und
Gewebetod, dem Ulcus.
Auf der anderen Seite kann es über die herabgesetze Strömungsgeschwindigkeit zur Thrombosebildung kommen.
Die Manifestation der Venenwandschwäche wird sich an den tiefen Leitvenen,
den funktionell wichtigeren Gefäßen, deutlicher entwickeln. Es
steht in den meisten Fällen von Venenerkrankungen die Symptomatik der
endofaszialen Venen im Vordergrund.
In seltenen Fällen ist die endofasziale Symptomatik gering und es steht die
Erweiterung der extrafszialen Venen mit der Folge der Varizenbildung an erster
Stelle. Dann kommt es erst verzögert zum oben beschriebenen Resultat:
Über den Reflux in den Varizen tritt eine Überlastung der endofaszialen Venen mit weiterer Dilatation des Gesamtvenenquerschnittes ein, mit der Folge der Refluxzunahme und, wie oben gezeigt, der letztendlichen Manifestation des endofaszialen Ödemes.
Eine Vielzahl zusätzlicher äußerer Faktoren hat direkten Einfluß auf den Beinvenenkreislauf.
Orthopädische Aspekte im weitesten Sinne wirken über eine Beeinflussung der Venenpumpen auf die Strömungsgeschwindigkeit.
Über die chronische fixierte Beugefehlstellung der Kniegelenke als direkte Folge eines Schuhabsatzes kommt es zum verminderten Effekt der Kniegelenkspumpe, dem Knauer'schen Saugherz der Kniekehle und zur vermehrten Gonarthrose- und insbesondere auch Retropatellararthrosebildung. Diese führt zu Schmerz und damit verminderter Bewegungsfähigkeit mit der Folge eines herabgesetzten Einsatzes der Venenpumpe.
Auch führt umgekehrt das gestörte Gleichgewicht zwischen arteriellem Bluteinstrom und dem venösen Blutausstrom aus dem Bein zur Mangelversorgung der Gelenke mit arthrosefördernder Tendenz vorwiegend am Kniegelenk und zum unzureichenden Abtransport potentiell toxischer Endprodukt mit der Folge gesteigerter Arthrosesymptomatik. Dies bezeichnete Krieg als "phlebarthrotischen Komplex" und leitete bei Gonarthrosesymptomatik und gleichzeitig bestehender Venenstauung erfolgreich eine entstauende Venenbehandlung ein (E. Krieg, Der phlebarthrotische Komplex, Med. Welt 21/42 1970).
Einer erfolgversprechenden Therapie müssen die pathophysiologischen Zusammenhänge zugrunde gelegt werden.
Bei Sicherstellung eines regelmäßigen ausreichenden Pumpeffektes
kommt es zur Volumen- und Drucknormalisierung im Venensystem. Der
vollständige Rücktransport des Beinvenenblutes zum Herzen ist
gewährleistet. Die Rückresorption aus dem Gewebe nach intravasal ist
wieder möglich, Filtration und Rückresoption im Bereich der
Mikrozirkuklation kommen ins Gleichgewicht. Es besteht eine ausreichende
Versorgung der Gewebe mit Sauerstoff. Ein Auftreten von Komplikationen wird
damit ausgeschlossen, vorhandene Komplikationen gehen zurück: d.h.
Nutritionsstörungen klingen ab, Geschwüre heilen zu.
Gleichzeitig ist die Ursache der Beschwerden, das endofasziale Ödem
beseitigt.
Auf der anderen Seite erhöht sich durch die Engstellung der venösen Gefäße die Strömungsgeschwindigkeit und einer Thrombosebildung wird vorgebeugt. Das lytische Potential des Blutes steigt. Bestehende Thrombosen werden dadurch abgebaut.
Nach vollständiger Rekompensation der Beinvenenzirkulation ist eine Behandlung insuffizienter extrafaszialer und transfaszialer Venen indiziert. Ein extrafaszialer Reflux, der sogenannte Privatkreislauf nach Trendelenburg sollte komplett ausgeschaltet werden, um einer Volumenüberlastung der endofaszialen Venen vorzubeugen. Dies gelingt durch vollständige operative Entfernung der Varizen und Ausschaltung insuffizienter Perforansvenen.
Nach Partsch wirkt nur die Kompressionstherapie auf alle oben
erwähnten pathophysiologischen Schritte therapeutisch ein (Partsch,
Referateband, 1. Nürnberger Venesymposium, 1984).
Eine ausreichende Erhöhung des Gewebsdruckes und damit eine
Einflußnahme auf die endofaszialen Leitvenen auf physikalischem Wege
gelingt nur mittels eines unelastischen Kompressionsverbandes (Fischer-Verband)
(A. Mostbeck, H. Partsch, Nuklearmedizinische Untersuchungen zur Beurteilung von
regionalen Blutvolumina und venöser Strömungsgeschwindigkeit.
Phlebologie und Proktologie 1984, 13:111-5).
Dieser hat einen vergleichsweise niedrigen Ruhedruck, entfaltet aber einen sehr
hohen Arbeitsdruck, wodurch es im Zusammenhang mit einem regelmäßigen
Einsatz der Wadenmuskelpumpe zu einer vollständigen physiologischen
Entleerung der Beinvenen und damit zum vollständigen Rücktransport des
Beinvenenblutes zum Herzen kommt. Eine Normalisierung von Volumen und Druck
in den Beinvenen mit Wiederherstellung der physiologischen Rückresoption
kann stattfinden.
Der Verband wird mittels unelastischen Bindenmaterials entsprechend dem Palpationsbefund an das Bein angelegt, in der Regel am Unterschenkel, bei bestimmten Indikationen bis zur Leiste.
Der Unterschenkel ist der Hauptblutspeicher (mit bis zu 700 ml Blut). Das
Blutvolumen ist im Sitzen größer als im Stehen. Von Lofferer,
Mostbeck und Partsch wurde gezeigt, daß eine Reduktion des Blutvolumens
und des Venendruckes mit dem unelastischen Verband
im Liegen von 45%,
im Sitzen von 62%,
im Stehen von 72% erreichbar ist (O. Lofferer, A. Mostbeck, H. Partsch,
Untersuchungen über das Verhalten des Blutvolumens der unteren
Extremitäten bei der chronisch-venösen Insuffizienz, Zentralblatt
für Phlebologie 1970;9:244-57).
Auch die arterielle Durchblutung erfährt durch die unelastische
Kompressionstherapie nach Betätigung der Wadenmuskelpumpe eine deutliche
Steigerung.
Partsch führt dies auf die Abnahme des pathologischen Gewebsdruckes durch
die entstauende Behandlung und die damit abnehmende Beeinträchtigung des
arteriellen Einstromes zurück (H. Partsch, Wirkungsnachweiß des
Kompressionsverbandes durch nuklearmedizinische Methoden, Plethysmographie und
Venendruckmessung, Referat am 3.6.1978 Deutsch-franz Kolloquium,
Straßburg).
Aufgrund des niedrigen Ruhedruckes des unelastischen Kompressionsverbandes ist dieser, im Gegensatz zur elastischen Kompression bis zum Stadium II (nach Fontaine) einer pAVK für Venenerkrankungen indiziert und hat dabei zusätzlich einen eigenständigen positiven Effekt auf die Arterienerkrankung.
Bei bestehenden Varizen ist deren vollständige Entfernung zur Ausschaltung
von Privatkreisläufen erforderlich und über 3 - 4 Millimeter
große Hautschnittchen möglich. Auf die gleiche Weise sind
insuffiziente Perforansvenen angehbar.
Bei Insuffizienz der V. saphena magna muß über einen ca. 4 cm
großen Schnitt in der Leistenbeugefalte eine Unterbindung der V. saphena
magna im Einmündungsniveau in die V. femoralis und die vollständige
Unterbindung aller Äste des Venensternes an der Crosse erfolgen.
Passiver Einsatz der Wadenmuskelpumpe bereits intraoperativ garantiert sowohl einen ausreichenden venösen Rückstrom zur Vorbeugung einer endofaszialen Stauung und damit von Beschwerden, wie auch eine Erhöhung der Blutströmungsgeschwindigkeit zur Vorbeugung der Thrombosebildung.
Eine noch am Operationstisch begonnene halbelastische Verbandsbehandlung
über das ganze Bein für insgesamt 4 Wochen bedingt zusammen mit der
geringen Hauttraumatisierung eine Beschwerdeminimierung.
Dies erlaubt die sofortige Mobilisation des Patienten. Ein vollständiger
Einsatz der Wadenmuskelpumpe ist dadurch gewährleistet. Das postoperative
erneute Auftreten einer beschwerdeverursachenden endofaszialen Symptomatik wird
verhindert.
Nach Abschluß einer derartigen Behandlung des endofaszial und u.U. extra- und transfaszial venenkranken Beines mit vollständiger Rekompensation der endofaszialen Symptomatik und Entfernung eventuell vorhandener Varizen ist es zur Aufrechterhaltung des erreichten Zustandes erforderlich, die Disposition zur Venendilatation auszugleichen.
Ein ausreichender Rücktransport des Beinvenenblutes zum Herzen durch Einsatz der Venenpumpen ist dauerhaft zu gewährleisten. Über den Tag verteiltes dreimaliges zügiges Gehen von 30 Minuten ist dafür ausreichend.
Nach 1 bis 1 ½ Stunden Sitzen oder Stehen sollte ein kurzer Einsatz der Wadenmuskelpumpe stattfinden.
Unter diesen Maßnahmen ist eine Abheilung dekompensierter Zustände und eine dauerhafte Aufrechterhaltung der rekompensierten Beinvenenzirkulation möglich.
Die sog. Rezidivrate der Varikosis ist darunter ganz erheblich, von üblicherweise 60 bis 90% auf 20 bis 40% , abhängig von der Konsequenz der pflegerischen Nachsorgemaßnahmen durch den Patienten, gesenkt.
Eine Behandlungsindikation besteht unabhängig vom Alter des Patienten.
Eine Rekompensation der Beinvenenzirkulation gelingt in jedem Stadium der Erkrankung.
Auch heute noch angewandte Maßnahmen wie Hochlagern der Beine, Ruhigstellung, Salbenbehandlung, Venenmittel, Diuretika ergeben aus pathophysiologischer Sicht keinen Sinn.
Eine Reduktion einer Beinvenenbehandlung auf eine Krampfadertherapie verfehlt die Hauptursache der Erkrankung meist völlig.